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Teleconsulta Formulario
¿Cuánto tiempo ha sido el dolor lumbar un problema continuo para usted?
Menos de 1 mes
1-3 meses
3-6 meses
6 meses a 1 año
1-5 años
Mas de 5 años
¿Con qué frecuencia el dolor lumbar ha sido un problema continuo para usted en los últimos 6 meses?
Todos los días o casi todos los días en los últimos 6 meses
Al menos la mitad de los días en los últimos 6 meses
Menos de la mitad de los días en los últimos 6 meses
En los últimos 7 días, ¿Como calificaría su dolor lumbar en promedio?
1 (Sin dolor)
2
3
4
5
6
7
8
9
10 (Peor dolor imaginable)
¿El dolor de espalda se ha esparcido a sus piernas durante las ultimas 2 semanas?
Si
No
No estoy seguro
Durante las ultimas 4 semanas, ha sido afectado por
En Absoluto
Molesta un poco
Mucho
Dolor de estomago
Dolor en brazos, piernas o articulaciones que no sean la columna vertebral o espalda
Dolor de cabeza
Dolor generalizado o en la mayoría del cuerpo
¿Alguna vez ha tenido alguna operación de espalda?
Si, una operación
Si, más de una operación
No
Si su respuesta anterior fue Si, ¿Cuándo tuvo la última operación?
Menos de 6 meses
Mas de 6 meses, pero menos de 1 año
Entre 1 y 2 años
Mas de 2 años
¿Alguna de sus operaciones a involucrado “Fusion Espinal”? (también llamada Arthrodesis)
Si
No
No estoy seguro
Interferencia del dolor en los últimos 7 días
En absoluto
Un poco
Algo
Bastante
Mucho
¿Cuánto interfirió el dolor en sus actividades diarias?
¿Cuánto interfirió el dolor en los trabajos del hogar?
¿Cuánto interfirió el dolor en sus actividades sociales?
¿Cuánto interfirió el dolor en sus tareas domésticas?
¿Ha utilizado alguno de los siguientes tratamientos para el dolor de espalda?
Si
No
No estoy seguro
Analgésicos Opioide (Por prescripción médica como Vocodin, Lartab, Norco, Hydrocodone, codeine, tylerol #3 o #4, fentanyl, Duragesic, MS Cantin, Percocet, Tylox, OxyContin, Axycodone, Methadone, Tramadol, Ultram, Dilaudid)
Si presiona si, ¿Continua usandolo?
Inyecciones (como espidural steroid injections, facet injections)
Terapias de ejercicios
Asesoramiento psicológico, como terapia cognitivo-conductual
Single Choice
option 1
option 2
Las siguientes dos preguntas son para personas quienes trabajan fuera del hogar
He estado fuera de mi trabajo o desempleado por un 1 mes o más debido a dolores lumbares
De acuerdo
En desacuerdo
No aplica
He Recibido o solicitado beneficios por discapacidad o compensaciones laborales ya que estoy incapacitado para trabajar debido al dolor lumbar
De acuerdo
En desacuerdo
No aplica
Función física
Función física
sin ninguna dificultad
Con un poco de dificultad
Con alguna dificultad
Con mucha dificultad
Incapaz de realizarlo
¿Es capaz de realizar labores como pasar la aspiradora o trabajar en el jardín?
¿Es capaz de subir y bajar escaleras a un ritmo normal?
¿Es capaz de salir a caminar al menos 15 minutos?
¿Es capaz de salir a hacer compras o mandados?
Depresión
En los últimos 7 días
Nunca
Rara vez
A veces
A menudo
Siempre
Me sentí inútil
Me indefenso
Me sentí deprimido
Me sentí sin esperanza
Alteración del Sueño
En los últimos 7 días
Muy pobre
Pobre
Justo
Buena
Muy buena
Mi calidad del sueño fue
En los últimos 7 días(1)
Muy pobre
Pobre
Justo
Buena
Muy buena
Mi calidad del sueño fue
Alteración en los últimos 7 días
De ningún modo
Un poco
Algo
Bastante
Mucho
Mi sueño fue refrescante
Tuve un problema con mi sueño
Tuve dificultad para quedarme dormido
No es realmente seguro para una persona con mi problema de espalda ser físicamente activo
De Acuerdo
En Desacuerdo
Siento que mi dolor de espalda es terrible y nunca mejorara
De Acuerdo
En Desacuerdo
¿Está involucrado en una demanda o reclamo legar relacionado con su problema de espalda?
Si
No
No estoy seguro
En el ultimo año
Matrix
Nunca
Rara vez
A veces
A Menudo
¿Te has enborrachado o usado drogas mas de lo que se debería?
¿Has sentido la necesidad de reducir su consumo de alcohol o drogas?
Edad
Género
Seleccione
Mujer
Desconocido
Sin especificar
Estado de empleo
Seleccione
Trabajando
Buscando trabajo (desempleado)
Licencia por Enfermedad o Maternidad
Discapacitado debido a dolor de espalda, permanente o temporal
Discapacitado por otras razones
Estudiante
Despido Temporal
Jubilado
Dueña de casa
Desconocido
Nivel de estudio
Seleccione
Superior Completa
Técnico Profesional
Educación media completa
Educación media incompleta
Educación Básica completa
Educación Básica incompleta
¿Como describiría su consumo de cigarrillo?
Nunca he fumado
Fumador
Fumaba, pero no he dejado
Estatura
Peso
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